[별지 제9호의3서식]

진료기록 열람 및 사본발급 위임장
①수 임 인	성 명		연락처
	생년월일 (외국인등록번호)	년 월 일	위임인과의 관계
	주 소
②위 임 인	성 명		연락처
	생년월일 (외국인등록번호)	년 월 일
	주 소
위임인은 ｢의료법｣ 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 ｢진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서｣에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명)